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简单临时工劳动合同范本

时间: 新华 合同

乙方: 

根据《中华人民共和国劳动法》和国务院《全民所有制企业临时工管理暂行规定》(以下简称《临时工管理暂行规定》),单位(以下简称甲方)因生产、工作需要,招用____________(以下简称乙方)为临时工。为维护劳动关系双方的合法权益,经协商一致,签订本合同,共同遵守。一、合同期限:

本合同期限自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。合同期满即终止劳动合同。

二、生产工作任务:

1、合同期内,乙方同意按甲方生产工作需要,到___________车间(部门)从事临时性生产(工作)。

2.乙方必须按照甲方关于本岗位生产、工作任务和责任制的要求,完成规定的数量、质量指标或生产任务。

三、劳动保护和工作条件:

甲方遵照国家有关本行业职工的生产、安全、劳动保护、卫生健康等规定,改善劳动环境,为乙方提供必要的生产(工作)条件,保障乙方的安全和健康。并对乙方进行安全生产知识教育和技术培训。

四、劳动报酬

1、乙方的工资采用时薪计算,每小时元/时,

2、乙方工资除按商定的计时工资标准定时发放,不再享受其它福利待遇及费用。

3、合同终止时甲方为乙方提供的厂证、工作服、《员工手册》等全部归还后方可结算工资,若有遗失或不归还将照价赔偿,在工资中扣除。

五、福利待遇:

1、福利待遇按照甲方的福利制度执行;

六、劳动纪律:

乙方应严格遵守国家的各项法律、法令和法规,遵守甲方各项规章制度,服从甲方领导、管理和教育。

七、劳动合同的解除:

1.符合下列情况的,甲方可以解除劳动合同:

(一)发现乙方不符合相关法律制度招用条件的;

(二)乙方患病或非因工负伤,按规定的医疗期满后不能从事原工作或未痊愈的;

(三)严重违反劳动纪律,影响生产、工作秩序的;

(四)违反操作规程或用工单位规定,损坏设备、工具、浪费原材料、能源,造成重大经济损失或严重后果的;

(五)贪污、盗窃、赌博、营私舞弊,不够刑事处罚的;

(六)无理取闹、打架斗殴,严重影响生产和工作秩序的;

(七)犯有其它严重错误的。

2.符合下列情况的,乙方可以解除劳动合同:

(一)经国家有关部门确认、劳动安全、卫生条件恶劣,严重危害身体健康的;

(二)用工单位不能按照劳动合同规定支付劳动报酬的;

(三)用工单位不履行劳动合同或违反国家政策、法规,侵害临时工合法权益的;

八、违反劳动合同应承担的责任,任何一方违反本合同规定,给对方造成经济损失的,应根据后果和责任大小予以赔偿。

九、本合同如有未尽事宜,凡属国家有规定的,按有关规定执行。在合同期限内,如本合同条款与国家、省有关劳动管理新规定相抵触的按新规定执行。

十、双方需要约定的其他事项:

十一、本合同履行中发生争议,经甲乙双方自行协商或上级主管部门调解未能达成协议的,可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁。甲乙双方也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

十二、本合同一式贰份,甲乙双方各执一份。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

简单临时工劳动合同范本篇2

乙方姓名:性别:年龄:民族:住址:居民身份证号码:

甲方因成昆铁路货车外绕线工作需要,招用为临时劳务用工,遵照国家有关劳动法律法规,经双方协商同意签订本合同,并共同遵守如下条款:

一、合同期限

本合同为以完成一定的工作任务为期限,自_____日起至成昆铁路货车外绕线工程项目施工实际需要为止。

二、甲方的权利和义务

1、甲方根据相关的规章制度及本合同的各项条款对乙方进行管理。如果乙方不遵守甲方的规章制度,不服从管理,或出现违反国家法律法规的行为,甲方有权解除同乙方的劳动合同。

2、甲方严格按合同要求和甲方的规章制度,依法依规保护乙方的合法权益,按规定付给乙方工资。

3、甲方有责任提供符合国家安全标准的劳动作业卫生条件。

4、甲方本着公开公平公正原则,依照国家有关规定和项目经理部管理制度对乙方进行奖惩。

三、乙方的基本权利和义务

1、严格遵守国家法律法规和甲方的规章制度,不得弄虚作假,获取上岗资格。

2、根据甲方要求,保质保量地完成甲方分配或交付的任务。

四、劳动时间甲方根据国家规定和工作的需要,合理安排乙方工作时间,乙方应服从项目部的统一安排,不得以种种理由推脱,否则甲方有权视情节轻重程度给予处罚或解除劳动合同。

五、劳动岗位及报酬:

1、劳动岗位:

2、劳动报酬:实行月工资制,月工资标准按/月,按乙方实际在岗时间考勤发放,甲方以货币形式按月支付乙方工资。

3、在劳动合同期限内,如单位遇有15日以上息工现象,甲方将通知乙方解除合同。

4、如遇建设单位资金拨付延迟,甲方未能当月支付乙方工资,应向乙方说明,但最迟不能超过三个月。

六、劳动保险

1、甲方支付给乙方的工资已包含各种社会保险费用,不再额外支付乙方的任何社会保险费用。

2、乙方个人社会养老保险金由乙方自行缴纳。

七、安全

1、乙方在聘用期间应自觉按照安全规定操作,确保自身和他人安全,遵守交通规则,爱护车辆,遵守甲方规章制度。

2、乙方有权对管理人员违章指挥、强令冒险予以拒绝。

3、如果乙方擅自违反安全规定、违规操作造成经济和安全后果,由乙方承担相应的经济和法律责任。

八、劳动合同的变更与解除

1、本合同自双方签订之日起,任何一方不得擅自修改或变更,合同履行中如有未尽事宜,经双方协商另行补充,与本合同具有同等效力。

乙方:

日期:

简单临时工劳动合同范本篇3

甲方:_________乙方:_________

根据《_________》的规定,单位因生产、工作需要招用_________同志为临时工,经双方协商同意,签订本劳动合同。

一、本合同期限自________年____月____日起至________年____月____日止。合同期满即终止劳动合同。

二、生产工作任务:

1.乙方在甲方从事_________工作。

2.乙方必须按照甲方关于本岗位生产、工作任务和责任制的要求,完成规定的数量、质量指标或生产任务。

三、甲方应为乙方提供生产、工作条件:

1.甲方负责对乙方进行政治思想、职业道德、业务技术、安全生产及各种规章制度的教育、培训。

2.甲方应根据国家规定,按工种要求发给乙方劳保用品、配备生产工作必需的劳动工具,提供其它必要的生产、工作条件。

四、劳动报酬:

1.乙方在合同期间的工资标准:_________;

2._________。

五、保险、福利待遇:

1.乙方因工负伤,医疗终结前的工资、医疗等各项待遇与劳动合同制工人同。医疗终结后,全部或部分丧失劳动能力的,其劳动保险待遇与劳动合同制工人同、部分丧失劳动能力的临时工要求另谋职业的,甲方可根据乙方工作时间长短、伤残程度付给乙方3至6个月本人工资总额的一次性补助费。

2.临时工患病或非因工负伤,在合同期间与劳动合同制工人享受同等医疗待遇,并按下列情况享受劳动保险待遇:连续工作不满6个月的,经医院证明需要停工医疗的,停工医疗期限最长不得超过1个月,停工医疗期间不发工资。连续工作超过6个月,经医院证明需要停工医疗的,停工医疗期限最长不得超过2个月。停工医疗期间不发工资。单位可以根据实际情况酌情发给一定数量的生活补助费。

3.乙方在合同期间死亡,其劳动保险待遇与劳动合同制工人同。

六、劳动纪律:乙方应严格遵守国家的各项法律、法令和法规,遵守甲方各项规章制度,服从甲方领导、管理和教育。

七、劳动合同的解除:

1.符合下列情况的,甲方可以解除劳动合同:

发现乙方不符合“暂行办法”第四条规定的招用条件的;

乙方患病或非因工负伤,按规定的医疗期满后不能从事原工作或未痊愈的;

严重违反劳动纪律,影响生产、工作秩序的;

违反操作规程或用工单位规定,损坏设备、工具、浪费原材料、能源,造成重大经济损失或严重后果的;

贪污、盗窃、赌博、营私舞弊,不够刑事处罚的;

无理取闹、打架斗殴,严重影响生产和工作秩序的;

犯有其它严重错误的。

2.符合下列情况的,乙方可以解除劳动合同:

经国家有关部门确认、劳动安全、卫生条件恶劣,严重危害身体健康的;

用工单位不能按照劳动合同规定支付劳动报酬的;

参军、考入中等以上学校或被招收为劳动合同制工人的;

用工单位不履行劳动合同或违反国家政策、法规,侵害临时工合法权益的;

3.任何一方解除劳动合同,一般情况下,必须提前一周通知对方,方可到临时工户口所在街道、镇劳动部门办理解除合同手续。

八、违反劳动合同应承担的责任,任何一方违反本合同规定,给对方造成经济损失的,应根据后果和责任大小予以赔偿。

九、乙方在合同期内的养老保险基金由甲方负责按有关规定缴纳。

十、其它双方协商事项:_________。

十一、本合同如有未尽事宜,凡属国家有规定的,按有关规定执行。

十二、本合同一式三份,甲乙双方和乙方户口所在街道、镇劳动部门各执一份。

甲方:_________乙方:_________

________年____月____日________年____月____日

街道、镇劳动部门:_________

________年____月____日

简单临时工劳动合同范本篇4

乙方

甲方因经营需要,经劳动部门批准招用临时工,根据中国有关劳动法规,本着互助,互利,互相的原则,依法制定劳动协议,经协商同意,制定以下条例,本条例与本店纪律考勤制度及分配原则同时生效。

一、合同期限为由年月日至年月日。即年。

二、甲方经营需要,安排工方从事一职,同时执行职位职责及工作规模。

三、乙方经面试合格后,试用期满后,经双方协议后签订合同。

四、乙方上岗后,必须分期向甲方交纳学习保证金及违约金元整,正常合同期满后全部退还乙方。

五、合同期内,店铺因经营,装修等造成暂时停业现象,一个月内,乙方休假待岗,无补助,如甲方要求乙方参加在职培训则每天补助10元生活费。

六、甲方次月日为发放职工工资日期,不得克扣或无故拖欠。

七、合同期内,乙方如违反国家政策和法规,一切责任将有工方负责,乙方要严格执行国家劳动安全,卫生法规,遵守劳动纪律和职业道德,认真履行岗位职责完成工作任务。

八、在合同期内,乙方因特殊原因,必须提前取消合同的,要事先向甲方负责人交书面,甲方将在一个月内有权随时批准离场,不退还协议保证金,如协议保证金未交纳完,在工资内补交完,只发扣除费用的工资。

九、乙方在下列情形之一的,甲方可解除劳动合同,辞退乙方,并不发放协议保证金:

1、多次工作失误,经教育培训屡教不改,严重失职,不称职,不符合录用条件的。

2、严重违反劳动纪律或规章制度的,一个月被警告,投诉三次以上的。

3.、严重失职,造成甲方利益损失重大的,有严重声誉损坏及破坏工作程序的。

4.、被依法追究刑事责任的。

5、乙方患病超过疗期三个月不能从事原工作或另行安排工作的。

十、有下列情形之一的,乙方可解除劳动合同,并要求收取协议保证金及工资追究责任:

1、甲方以暴力威胁或非法限制人身自由的手段强迫劳动的。

2、甲方未按时支付劳动报酬或提供劳动条件的

3、经双方协商停工无补助超过40天的。

4、甲方要求乙方从事违法犯罪行为的。

十二、乙方有机会接受甲方送出外地专业技术培训的,培训结业后,乙方在合同期内违约,甲方可追回培训费。

十三、乙方在职期间工作表现优秀,在店铺内将有资格优先考虑加入股份以便更好地共同管理发展。协议即日生效。

甲方:乙方:

签字签字

年月日年月日

简单临时工劳动合同范本篇5

用工单位:(以下简称甲方)

招用临时工(以下简称乙方)

根据国家劳动法第三章16、17、19、25、26、33条规定,本着平等自愿、协调一致的原则,签订劳务合同。内容如下:

一、合同期为自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日止。

二、乙方承担施工生产任务,按甲方要求的施工质量标准、在安全施工的前提下,按时完成施工生产任务。

三、乙方应遵守甲方规定的施工现场各项管理规章制度、文明施工条例和劳动纪律,具体要求是:

1、每月出勤必须达到28天,每月出勤1-5天内的按日工资的70%年底结算。

2、签订合同办完临时用工手续。出勤在150天以内的办理临时用工手续的费用由乙方自负,出勤在150天以上的办理临时用工手续的费用由甲方支付。

3、临时工交抵押金50.00元(在第一个月工资扣除),施工结束后,一次退还抵押金(出勤中间间断一个月的一律不付)。

4、对于在施工现场不听从领导的正确指挥,违反施工操作规程及浪费施工材料的工人,甲方有权视情节进行罚款处理,情节严重的予以辞退(工资在年底按日工资70%支付)。对于在工作中表现好的工人,甲方将酌情进行奖励。

5、小拿小摸、偷卖施工现场东西,解除劳务合同、扣除

6、在施工现场不允许擅自离岗。不允许工作中或中午喝酒、打架斗殴,如有此现象发生,将对其解除合同、辞退,视情节轻重处以50-200元罚款。

7、乙方在施工生产中要爱护使用工具和设备,如有损坏按价赔偿。

8、乙方在施工中应加强自我安全保护意识,严禁乱动机械、电气设备,如违章作业,造成事故责任自负。

四、甲方为乙方提供下列劳动工资、福利待遇:

1、劳动报酬为计时、计件工资,工资按月支付。

2、因公伤、残按《劳动安全保护条例》执行。

3、劳动保护按国家有关规定临时用工规定执行。

4、甲方必须执行国家劳保规定,提供劳动安全和卫生设施,保护职工的安全和健康。

5、甲方对乙方的试用期为一个月,在此期间如乙方不符合工作要求,甲方有权辞退。

6、乙方在无正当理由情况下,自动退出工作岗位,甲方有权不予支付工资。

7、乙方不得无故解除合同,必须共同遵守,严格履行合同条款,发生争议时双方协商解决。

本合同一式两份,甲乙双方各保存一份。

甲方(盖章):__________________

乙方:_________________________

代表人(签字):________________

身份证号码:____________________

_________年________月_______日_________年________月_______日

简单临时工劳动合同范本篇6

乙方:

身份证号码:

甲方因工作需要临时聘用乙方,现根据有关规定,甲乙双方经平等协商,自愿签订本协议,共同遵守本协议所列条款。

一、甲方聘用乙方在甲方生产管理部(部门)从事季节性生产或单项工程施工临时岗位工作。

二、聘用时间从年月日起至年月日止。

三、乙方工作内容:

(一)苗圃苗木生产、管理养护;

(二)工程施工、辅助技术工种施工及工程养护管理。

(三)生产管理部交办的其他事务。

四、甲方的权利与义务

(一)负责乙方的日常人事管理;

(二)负责支付乙方工资,每日元,加班按每小时元计算;

(三)其它;

五、乙方的权利与义务

(一)接受甲方的管理,并按协议要求认真履行岗位职责,服从工作岗位安排或调整,遵纪守法,圆满完成工作任务;

(二)享受协议规定的工资待遇;

(三)在签订本协议时自愿遵守甲方的有关规定;

(四)乙方要求食宿的,甲方可根据乙方的实际情况适当安排,乙方应办理相关手续并按规定缴纳相关费用。乙方在工作时间以外发生意外(包括休息时间伤亡)均与甲方无关。

(五)其他

六、聘用协议的变更、解除、终止

(一)乙方有下列情况之一,甲方可以解除协议,须提前30天以书面形式通知:

1.履行协议差、完不成工作任务、考核不合格;

2.甲方撤并或减缩编制需要减员,经双方协商就调整岗位达不成协议的;

3.患病或非因工负伤不能从事原工作的;

4.订立协议的客观情况发生重大变化,经当事人协商不能就变更协议达成协议的。

(二)乙方有下列情况之一,甲方可以随时解除协议:

1.严重违反劳动纪律或用人单位规章制度,损害单位经济权益,造成严重后果以及严重违背职业道德,给单位造成极坏影响的;

2.连续旷工时间超过十五天或一年内累计旷工时间超过三十天的;

3.无理取闹、打架斗殴、恐吓威胁单位领导、严重影响工作秩序和社会秩序的;

4.贪污、盗窃、赌博、营私舞弊情节严重的;

5.违反工作规定或操作规程,发生责任事故,造成严重经济损失的;

6.伪造成绩单、学历、健康证明及用其他不正当手段欺骗甲方的;

7.被开除、劳教、判刑、依法追究刑事责任的;

8.其它违反国家、甲方规定的。

(三)协议期内,乙方要求违约解除协议的,应提前30天以书面形式向甲方提出申请。解除协议时间从甲方同意之日计算。

(四)有下列情况之一的,乙方可以随时通知甲方解除协议:

1.甲方未按规定支付劳动报酬的;

2.甲方以暴力、监禁等非法手段强迫乙方工作的。

(六)有下列情况之一,本协议自行终止:

1.协议期限届满;

2.协议期内乙方死亡;

3.乙方按国家规定应征入伍的;

4.法律、法规规定的其它情况。

七、违反协议的责任和争议解决

协议一经签订具有法律效力。协议期未满,又不符合解除协议条件单方解除协议的,要承担违约责任。因解除协议甲、乙双方发生争议,应先由双方协商解决。协商无效的,可以向有关仲裁机构申诉。

八、其他本协议经双方签字后生效,本协议一式二份,甲、乙双方各执一份。

甲方(盖章):

乙方(签名):

年月日

年月日

简单临时工劳动合同范本篇7

乙方:

根据《中华人民共和国劳动法》和国务院《全民所有制企业临时工管理暂行规定》(以下简称《临时工管理暂行规定》),单位(以下简称甲方)因生产、工作需要,招用____________(以下简称乙方)为临时工。为维护劳动关系双方的合法权益,经协商一致,签订本合同,共同遵守。

一、合同期限:

本合同期限自_________年_________月_________日起至_________年_________月_________日止。合同期满即终止劳动合同。

二、生产工作任务:

1.合同期内,乙方同意按甲方生产工作需要,到___________车间(部门)从事临时性生产(工作)。

2.乙方必须按照甲方关于本岗位生产、工作任务和责任制的要求,完成规定的数量、质量指标或生产任务。

三、劳动保护和工作条件:

甲方遵照国家有关本行业职工的生产、安全、劳动保护、卫生健康等规定,改善劳动环境,为乙方提供必要的生产(工作)条件,保障乙方的安全和健康。并对乙方进行知识和技术培训。

四、劳动报酬

1、乙方的工资采用时薪计算,每小时元/时,

2、乙方工资除按商定的&39;计时工资标准定时发放,不再享受福利待遇及费用。

3、合同终止时甲方为乙方提供的厂证、工作服等全部归还后方可结算工资,若有遗失或不归还将照价赔偿,在工资中扣除。

五、福利待遇:

1、福利待遇按照甲方的福利制度执行;

六、劳动纪律:

乙方应严格遵守国家的各项法律、法令和法规,遵守甲方各项,服从甲方领导、管理和教育。

七、劳动合同的解除:

1.符合下列情况的,甲方可以解除劳动合同:

(一)发现乙方不符合相关法律制度招用条件的;

(二)乙方患病或非因工负伤,按规定的医疗期满后不能从事原工作或未痊愈的;

(三)严重违反劳动纪律,影响生产、工作秩序的;

(四)违反操作规程或用工单位规定,损坏设备、工具、浪费原材料、能源,造成重大经济损失或严重后果的;

(五)贪污、盗窃、赌博、营私舞弊,不够刑事处罚的;

(六)无理取闹、打架斗殴,严重影响生产和工作秩序的;

(七)犯有其它严重错误的。

2.符合下列情况的,乙方可以解除劳动合同:

(一)经国家有关部门确认、劳动安全、卫生条件恶劣,严重危害身体健康的;

(二)用工单位不能按照劳动合同规定支付劳动报酬的;

(三)用工单位不履行劳动合同或违反国家政策、法规,侵害临时工合法权益的;

八、违反劳动合同应承担的责任,任何一方违反本合同规定,给对方造成经济损失的,应根据后果和责任大小予以赔偿。

九、本合同如有未尽事宜,凡属国家有规定的,按有关规定执行。在合同期限内,如本合同条款与国家、省有关劳动管理新规定相抵触的按新规定执行。

十、双方需要约定的其他事项:

十一、本合同履行中发生争议,经甲乙双方自行协商或上级主管部门调解未能达成协议的,可以向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请仲裁。甲乙双方也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

十二、本合同一式贰份,甲乙双方各执一份。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

简单临时工劳动合同范本篇8

用人单位(甲方):劳动者(乙方):

用人单位(甲方)名称:

单位类别:

法定代表人:职务:

单位所在地:

劳动者(乙方)姓名:年龄:出生日期:

性别:民族:文化程度:何种技能:

户籍所在地:

联系方式:(宅)(手机)

户籍类型:非农业户口();农业户口()

居民身份证号码:邮政编码

现住址:

第一条根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》规定,甲乙双方经平等自愿、协商一致的基础上签订本合同。

第二条本合同生效之日起,确立甲乙双方的劳动关系,乙方为甲方的临时合同工。

本合同自年月日至年月日止。

本合同生效日期年月日

第三条工作任务和劳动条件

(一)乙方同意根据甲方工作需要,在甲方从事工作。并按照甲方关于岗位工作任务和责任制的要求,完成规定的数量、质量指标或工作任务。

(二)甲方根据本单位(工作)需要,按照国家事业单位有关劳动保护的规定,为乙方提供必须的安全、卫生、工作环境、劳动条件和劳动防护用品,对从事职业危害作业的,应当定期进行健康检查。

(三)乙方工作时间、方式、按照国家及甲方的规定执行。

第四条劳动报酬及社会保障

(一)按照国家有关规定,遵守按劳分配原则,结合工作价值,根据乙方所从事的工作岗位,依法确定乙方的劳动报酬为()元(人民币)/月(大写:)。甲方还需按时为乙方缴交养老保险金以及其他与从事工种有关的社会保险金。个人应缴纳的部分由甲方从乙方的工资中代扣代缴,统一办理有关手续。

(二)甲方根据乙方的工作表现进行年度考核,经考核优秀的年终奖励2个月工资;考核称职以上的可以奖励1个月工资;考核不称职的按有关规定解除劳动合同。

第五条劳动纪律

(一)乙方严格遵守国家法律、法规,遵守甲方的各项规章制度和纪律。认真履行义务。如有违纪以及违反甲方的规章制度的,由甲方给予批评、教育。情节严重的,甲方可按劳动法有关规定解除合同。

(二)甲方必须遵守有关劳动保护及安全生产的法律、法规并负责对乙方进行思想、纪律、安全生产教育,切实维护乙方的合法权益。

第六条劳动合同终止、解除的条件

(一)劳动合同应当依照《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动法》和国家有关规定执行。劳动合同期满或者甲乙双方约定的劳动合同终止条件出现,劳动合同即行终止。

(二)乙方有下列情形之一的,甲方可以解除劳动合同:

1.在试工期间被证明不符合录用条件的。

2.因病和非因工负伤医疗期满,不能从事原工作。

3.因违法、渎职、失职给单位造成损失的。

4.被劳动教养、判刑的、劳动合同自行解除。

5.年度考核结果为不称职的。

6.临时阶段性工作已结束或不再需要聘用的。

7.不服从工作安排的。

(三)乙方因自身原因,需要解除合同时,应提前一个月以书面形式向甲方提出申请,并做好工作交接后方可离岗

(四)有下列情形之一的,乙方可以随时书面通知甲方解除合同:

1.甲方以暴力、威协或非法限制人身自由的手段强迫劳动的。

2.甲方未按照劳动合同约定的支付劳动报酬或提供劳动条件的。

第七条违反劳动合同应当承担的责任

甲乙双方在履行合同中,发生劳动争议纠纷的,按国家有关劳动争议仲裁的规定处理。

第八条双方认为需要规定的其他事项:

第九条本合同一式两份,甲乙双方各执一份。

甲方(公章):乙方(签字或盖章)

法定代表人

(签字或盖章)

年月日年

月日:

74595